Appendix B: Annual Notice for Prevention of Lead Based Paint Hazards – Inquiry Regarding Child

You are required by law to inform the owner if a child under six years of age resides or will reside in your dwelling unit (apartment). Beginning on January 1, 2020, the term "resides" means that a child under six routinely spends 10 or more hours per week in the dwelling unit. If such a child resides or will reside in the unit, the owner of the building is required to perform an annual visual inspection of the unit to determine the presence of lead-based paint hazards. IT IS IMPORTANT THAT YOU RETURN THIS FORM TO THE OWNER OR MANAGING AGENT OF YOUR BUILDING TO PROTECT THE HEALTH OF YOUR CHILD. If you do not respond to this notice, the owner is required to attempt to inspect your apartment to determine if a child under six years of age resides there.

If a child under six years of age does not reside in the unit now, but does come to reside in it at any time during the year, you must inform the owner in writing immediately. If a child under six years of age resides in the unit you should also inform the owner immediately if you notice any peeling paint or deteriorated surfaces in the unit during the year. You may request that the owner provide you with a copy of any records required to be kept as a result of a visual inspection of your unit.

Please complete this form and return one copy to the owner or his or her agent or representative by February 15th. Keep one copy of this form for your records.

CHECK ONE:      ____   A child under six years of age resides in the unit

         ____   A child under six years of age does not reside in the unit

________________________________
(Occupant signature)

Print occupant's name, address and apartment number:
________________________________________

RETURN THIS FORM TO:

Owner representative name: _________________________________

Address: _________________________________________________

OCCUPANT: KEEP ONE COPY FOR YOUR RECORDS

OWNER COPY/OCCUPANT COPY

Apendice B: Aviso Añual Para Medidas De Precaucion Con Los Peligros De Plomo En La Pintura – Encuesta Respecto Al Niño

Usted esta requerido por ley informarle al dueño si un niño menor de seis años de edad está viviendo o vivirá con usted en su unidad de vivienda (apartamento). A partir del 1 de enero de 2020, el término "residir" significa que un niño menor de seis años pasa 10 horas o más por semana en la unidad de vivienda. Si tal niño empieza a residir en la unidad, el dueño del edificio esta requerido hacer una inspeción visual anualmente de la unidad para determinar la presencia peligrosa de plomo en la pintura. POR ESO ES IMPORTANTE QUE USTED LE DEVEUELVA ESTE AVISO AL DUEÑO O AGENTE AUTORIZADO DEL EDIFICIO PARA PROTEGER LA SALUD DE SU NIÑO. Si usted no informa al dueño, el dueño esta requerido inspeccionar su apartamento para descubrir si un niño menor de seis años de edad está viviendo en el apartamento.

Si un niño menor de seis años de edad no vive en la unidad ahora, pero viene a vivir en cualquier tiempo durante el año, usted debe de informarle al dueño por escrito inmediatamente. Usted también debe de informarle al dueño por escrito si el niño menor de seis años de edad vive en la unidad y si usted observa que durante el año la pintura se deteriora o está por pelarse sobre la superficie de la unidad, usted tiene que informarle al dueño inmediatamente. Usted puede solicitar que el dueño le dé una copia de los archivos de la inspección visual hecha en su unidad.

Por favor de llenar este formulario y devolver una copia al dueño del edificio o al agente o representante antes del 15 de Febrero. Mantenga una copia de este formulario para su información.

MARQUE UNO:      ____   Vive un niño menor de seis años de edad en la unidad.

         ____   No vive un niño menor de seis años de edad en la unidad.

________________________________
(Firma del inquilino)

Nombre del inquilino, Dirección, Apartamento: ________________________

DEVUELVA ESTE FORMULARIO A:

Nombre del representate del propietario: ________________________

Dirección: _________________________________________________

INQUILINO: MANTENGA UNA COPIA PARA SU INFORMACION

COPIA DEL DUEÑO/COPIA DEL INQUILINO

(Amended City Record 11/8/2019, eff. 12/8/2019; amended City Record 1/11/2021, eff. 2/10/2021)