APPENDIX A: APPLICATION PERMIT FOR CONSTRUCTION IN A PUBLIC RIGHT-OF-WAY

JENNINGS COUNTY HIGHWAY DEPARTMENT

4800 N. State Road 3, Box 198

North Vernon, Indiana 47265

APPLICATION PERMIT FOR CONSTRUCTION IN A PUBLIC RIGHT OF WAY

TYPE OF CONSTRUCTION (CHECK ALL THAT APPLY):

DRIVEWAY:                              CULVERT:                             POLE LINE:                  

OPEN CUT:                                 JACK OR BORE:                     BLOCKADE:                

APPLICANT’S NAME:                                                                                                          

ADDRESS:                                                                              CITY, ST, ZIP:                          

PHONE:                                                                                                                                  

CONTACT PERSON:                                                                                                              

APPLICATION DATE:                                                                                                            

APPLICATION LOCATION:                 _                                                                                                                                                                                                                                                                                 

PURPOSE OF APPLICATION:                                                                                                                                                  

It is required that a Sketch of the Location and Traffic-Control Plan be attached, or the application will not be considered.

____________________________________________________________________________________________________                                                                                                                                             
FOR COUNTY USE BELOW THIS LINE:

COUNTY DISTRICT   1  2  3      (circle one)

SPECIAL CONDITIONS                                                                                                                                                                                                                                                                                                   

AUTHORIZED BY:                                                                                                                

DATE:                                                                                                                                    

REQUIRED BOND:                                                                                                                

(Ord. 99-02, passed 1-19-1999)